Miejscowe i ogólne leczenie trądziku pospolitego

  • Roman Nowicki
  • Występują trzy zasadnicze odmiany kliniczne trądziku: trądzik zaskórnikowy (acne comedonica) – z licznymi zaskórnikami otwartymi i zamkniętymi, trądzik grudkowo-krostkowy (acne papulopustulosa) – w którym obok zaskórników występują również grudki i krosty, trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa) – z licznymi głębokimi zapalnymi guzami i guzkami wypełnionymi treścią ropną z różną tendencją do bliznowacenia. Każda z tych postaci charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia zmian, od łagodnego poprzez umiarkowany do ciężkiego i wymaga innego postępowania terapeutycznego. Celem leczenia jest zapobieganie nadmiernemu rogowaceniu, zahamowanie rozwoju Propionibacterium acnes oraz zmniejszenie łojotoku. W artykule przedstawiono zasady doboru optymalnej terapii poszczególnych postaci trądziku.

    Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest przewlekłym schorzeniem związanym z nadczynnością gruczołów łojowych i dotyczy głównie osób młodych. Szacuje się, iż około 85% populacji w wieku 12-25 lat cierpi z powodu trądziku (1). Etiopatogeneza tej choroby jest dobrze poznana, jednakże leczenie jest procesem długotrwałym, wymagającym dobrej współpracy pacjenta z lekarzem. Przekonanie chorego o możliwości wyleczenia to nieodzowny warunek sukcesu terapeutycznego.
    Pacjenci z trądzikiem często nie zdają sobie sprawy z możliwości i potrzeby skutecznego leczenia tego schorzenia. Dlatego pilną sprawą jest prowadzenie szerokiej akcji oświatowej i uświadomienie społeczeństwu, a także lekarzom pierwszego kontaktu, iż wczesne podjęcie terapii trądziku zapobiega jego dalszemu rozwojowi, powstawaniu szpecących blizn oraz skraca czas trwania choroby. Nawet łagodny trądzik może być przyczyną zaburzeń emocjonalnych, zakłopotania, poczucia mniejszej wartości, wielu stresów, a nawet ciężkiej depresji.
    Stałym objawem u osób z trądzikiem jest łojotok o różnym stopniu nasilenia oraz nadmierne rogowacenie naskórka przy ujściu mieszka włosowego. Zaczopowane gruczoły łojowe są kolonizowane przez bakterie beztlenowe (Propionibacterium acnes), które uwalniając szereg enzymów (lipazy, proteazy, hialuronidazy) przyczyniają się do rozwoju stanu zapalnego (2, 3, 4). Utrudnione wydalanie łoju prowadzi do poszerzenia przewodów gruczołów łojowych i powstawania mikrozaskórników, następnie zaskórników zamkniętych (białych), a w kolejnym etapie – zaskórników otwartych (czarnych). Kaskada reakcji zapalnej zapoczątkowana przez Propionibacterium acnes prowadzi do pojawienia się wykwitów grudkowo-krostkowych. W cięższych postaciach trądziku tworzą się głębokie nacieki ropne i przetoki, które pozostawiają po sobie szpecące blizny (5).
    W zależności od tego, który rodzaj wykwitów dominuje, wyróżnić można trzy zasadnicze odmiany kliniczne trądziku:

    1. trądzik zaskórnikowy (acne comedonica) – z licznymi zaskórnikami otwartymi i zamkniętymi,
    2. trądzik grudkowo-krostkowy (acne papulopustulosa) – w którym obok zaskórników występują również grudki i krosty,
    3. trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa) – z licznymi głębokimi zapalnymi guzami i guzkami wypełnionymi treścią ropną z różną tendencją do bliznowacenia.

    Każda z tych postaci charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia zmian, od łagodnego poprzez umiarkowany do ciężkiego i wymaga innego postępowania terapeutycznego (6, 7, 8). Celem leczenia jest zapobieganie nadmiernemu rogowaceniu, zahamowanie rozwoju Propionibacterium acnes oraz zmniejszenie łojotoku.

    Leczenie trądziku zaskórnikowego

    Do leczenia zaskórników najlepiej nadają się podawane miejscowo preparaty kwasu retinowego (pochodne witaminy A). Normalizują one nieprawidłowe rogowacenie mieszkowe, zwalniają proces złuszczania się komórek nabłonkowych oraz osłabiają połączenia między nimi (9). Tretynoina (kwas all-trans-retinowy) jest dostępna w różnych postaciach farmaceutycznych (tabela 1.).

    Tabela 1. Preparaty tretynoiny
    Preparat Postać
    Aknemycin Plus
    Atrederm 0,025%
    Atrederm 0,05%
    Atrederm 0,1%
    Differin
    Isotrex
    Isotrexin
    Maść Retynowa
    Retin A
    Roaccutane
    Zorac płyn (tretynoina 0,25 mg/ml, erytromycyna 40 mg/ml)
    płyn (tretynoina 0,25 mg/ml, octan tekoferolu 0,05 mg/ml)
    płyn (tretynoina 0,5 mg/ml, octan tekoferolu 0,1 mg/ml)
    płyn (tretynoina 1 mg/ml, octanu tekoferolu 0,2 mg/ml)
    żel i krem (adaplen 1mg/g)
    żel (izotretynoina 0,5 mg/g)
    żel (izotretynoina 0,5 mg/g, erytromycyna 20 mg/g)
    maść (tretynoina 0,5 mg/g)
    krem (tretinoina 0,055 g/100g)
    kapsułki (izotretyinoina 10 mg/kaps. i 20 mg/kaps.)
    żel (tazaroten 0,5 mg/g i 1 mg/g)

    Wymienione w tabeli 1. adapalen i tazaroten należą do nowej generacji retinoidów, które przy porównywalnej skuteczności wykazują mniej działań ubocznych niż dotychczas stosowane retinoidy. Są ponadto jedynymi retinoidami o znacznej aktywności przeciwzapalnej (hamują aktywność cyklooksygenazy).
    Adapalen posiada bardziej stabilną strukturę chemiczną niż tretynoina i nie ulega zniszczeniu pod wpływem światła (nie wywołuje reakcji fitotoksycznych ani fotoalergicznych). Zalecany jest w monoterapii w łagodnym lub średnio nasilonym trądziku zaskórnikowym i grudkowo-krostkowym oraz w leczeniu skojarzonym innych postaci trądziku (10, 11).
    Tazaroten znajduje zastosowanie nie tylko w łagodnych łagodnych, średnio zaawansowanych postaciach trądziku, ale również w niektórych postaciach łuszczycy. Skuteczność tego leku jest większa w wyższych stężeniach, które niestety wywołują większe niż tretynoina podrażnienie skóry (12, 13). Oba preparaty są przeciwwskazane u kobiet w ciąży.
    Retinoidy stosuje się zwykle raz dziennie, zazwyczaj przed snem. W celu zmniejszenia do minimum ryzyka wystąpienia podrażnień, chorych należy poinformować o konieczności odczekania 15-20 minut po umyciu twarzy, aby umożliwić jej wyschnięcie przed nałożeniem leku. Objawy niepożądane manifestują się wysuszeniem, złuszczaniem i zaczerwienieniem skóry.
    Inne preparaty zalecane w trądziku zaskórnikowym przedstawiono w tabeli 2.

    Tabela 2. Miejscowe preparaty komedolityczne
    Preparat Postać
    z nadtlenkiem benzoilu
    Aknefug-Oxid 3%
    Aknefug-Oxid 5%
    Aknefug-Oxid 10%
    Akneroxid 5
    Akneroxid 10
    Ambix Acne Treatment Cream
    Benzacne
    Benzapur
    Brevoxyl
    Lubexyl
    Oxy – 10 Lotion
    OXY 10 Cover Up żel 30 mg/g
    żel 50 mg/g
    żel 100 mg/g
    żel 50 mg/g
    żel 100 mg/g
    krem 135 mg/g
    żel 5% i 10%
    żel 100 mg/g
    żel 40 mg/g
    zawiesina 40 mg/g
    zawiesina 1%
    krem 1%
    z kwasem azelainowym Acne-Derm
    Hascoderm
    Skinoren krem 200 mg/g
    krem 200 mg/g
    krem 200 mg/g, żel 150 mg/g

    Jeżeli terapia jednym preparatem nie przynosi satysfakcjonujących efektów, należy zastosować model leczenia skojarzonego. W terapii skojarzonej stosuje się na przykład adaplen.
    Zasady kojarzenia adapalenu z innymi preparatami:
    1. adapalen (Differin żel 0.1%) + nadtlenek benzoilu 5% lub 10%
    2. adapalen + klindamycyna
    3. adapalen + erytromycyna
    Adapalen powinien być stosowany na noc, a pozostałe leki – rano.
    Nadtlenek benzoilu ułatwia ewakuację wydzieliny gruczołów łojowych, a więc działa komedolitycznie. Podczas jego rozkładu dochodzi do uwolnienia tlenu, hamującego rozwój bakterii beztlenowych. Cechą charakterystyczną nadtlenku benzoilu jest brak oporności Propionibacterium acnes nawet w przypadku przewlekłego stosowania. Działania niepożądane to: wysuszenie, złuszczanie, odczyny zapalne ustępujące po odstawieniu leku (14).
    Kwas azelainowy charakteryzuje się wielokierunkowym mechanizmem działania: przeciwbakteryjnym, keratolitycznym i przeciwzaskórnikowym. Ponadto hamuje lipogenezę i melanogenezę oraz wymiata wolne rodniki. Preferowany jest w monoterapii trądziku zaskórnikowego i łagodnej postaci trądziku grudkowo-krostkowego (14, 15).

    Leczenie trądziku grudkowo-krostkowego

    Ta postać trądziku wymaga włączenia antybiotyku, zarówno miejscowo jak i ogólnie (tabela 3.).

    Tabela 3. Antybiotyki do stosowania miejscowego
    Antybiotyk Preparat Postać
    klindamycyna Dalacin T płyn 10mg/ml, emulsja 10mg/ml, żel 10mg/g
    erytromycyna Aknemycin
    Aknemycin Plus
    Davercin maść 2%, płyn 25 mg/g
    płyn (erytromycyna 40 mg/g, tretynoina 0,25 mg/g)
    żel 2,5 %, płyn 25 mg/ml
    erytromycyna
    erytromycyna + nadtlenek benzoilu
    erytromycyna + izotretynoina Zineryt
    Benzamycin

    Isotrexin liofilizat + rozpuszczalnik (40 mg/ml)
    żel

    żel (erytromycyna 20 mg/g, izotretynoina 0,5 mg)

    Ogólne stosowanie antybiotyków wskazane jest w średnio i bardzo nasilonym trądziku grudkowo-krostkowym oraz w leczeniu nacieków zapalnych. Antybiotykiem z wyboru nadal pozostaje tetracyklina, która nie tylko działa przeciwbakteryjnie, ale także hamuje aktywność chemotaktyczną granulocytów wielojądrzastych, zmniejszając stan zapalny. Preferowane dawkowanie to 500 mg 3 razy dziennie przez minimum 6 miesięcy. Jeżeli po trzech miesiącach leczenia nie obserwuje się poprawy, należy zmienić antybiotyk. Natomiast jeśli poprawa kliniczna jest widoczna, można zmniejszać dawki tetracykliny o 500 mg na miesiąc. Alternatywę w stosunku do tetracykliny stanowią doxycyklina i minocyklina stosowane w dawkach 100-200 mg na dobę, erytromycyna – 500 mg 2 razy dziennie lub klindamycyna – 150 mg co 6 godzin.

    Terapia hormonalna

    Tego rodzaju terapia jest konieczna u pacjentek z przejawami hyperandrogenizmu. Cechy wskazujące na istotną rolę zaburzeń hormonalnych w patomechanizmie trądziku to: oporność na standardowe metody leczenia, zaostrzanie się zmian w okresie menstruacji oraz rozmieszczenie wykwitów w miejscach zarostu na twarzy. Podstawą terapii hormonalnej są doustne środki antykoncepcyjne składające się z progesteronu oraz 35-50 ľg etynyloestradiolu. Bardzo skutecznym lekiem antyandrogenowym jest preparat Diane-35 (2 mg octanu cyproteronu + 35 ľg etynyloestradiolu). Zmniejsza on produkcję łoju o około 30% oraz działa komedolitycznie. Wskazaniem do stosowania jest zarówno nieskuteczna próba antybiotykoterapii w średnio ciężkim trądziku grudkowo-krostkowym, jak również umiarkowanie nasilony, uporczywy trądzik nie odpowiadający na terapię miejscową (16).
    Innym lekiem przeciwandrogenowym stosowanym w terapii trądziku jest spironolakton. Podaje się go w dawce 25-200 mg na 24 godziny pod kontrolą stężenia potasu we krwi. Zalecany jest kobietom po 30. roku życia, które poza trądzikiem cierpią z powodu hirsutyzmu oraz nadmiernego łojotoku. Rzadko występującymi skutkami niepożądanymi terapii tym preparatem są nieregularność cyklu miesiączkowego oraz bolesność gruczołów sutkowych (16).

    Leczenie trądziku ropowiczego

    Niewątpliwie najskuteczniejszym lekiem w trądziku ropowiczym jest izotretynoina podawana doustnie (Roaccutane) (17). Preparat ten działa na wszystkie cztery mechanizmy odgrywające rolę w patogenezie trądziku. Zmniejsza on wydzielanie łoju, redukuje liczbę bakterii, działa przeciwzaskórnikowo i przeciwzapalnie. Lek należy stosować w dawce 0,5-1,0 mg/kg na dobę przez 4-6 miesięcy. Po ustąpieniu zmian chorobowych zaleca się kontynuować terapię przez kolejne 2 miesiące. W razie konieczności można po 6 miesiącach kurację powtórzyć. W związku z teratogennym działaniem leku, przed rozpoczęciem leczenia kobiet w wieku rozrodczym konieczne jest wykluczenie ciąży i zalecenie skutecznej antykoncepcji w trakcie terapii i dwa miesiące po jej zakończeniu. Terapia retinoidami może przyczynić się do wzrostu poziomu transaminaz i bilirubiny oraz wystąpienia hipertrójglicerydemii. Konieczne jest ostrzeżenie pacjenta o możliwości zaostrzenia zmian i wysychania śluzówek w pierwszych tygodniach leczenia (18, 19, 20).

    W tabelach 4. i 5. zestawiono proponowane sposoby leczenia różnych postaci trądziku, według klinicznej i patofizjologicznej klasyfikacji choroby.

    Tabela 4. Terapia miejscowa w różnych postaciach trądziku
    Typ trądziku Leczenie
    Zaskórnikowy
    Nadtlenek benzoilu
    Tretynoina, adapalen lub tazaroten
    Kwas azelainowy
    Łagodny grudkowo-krostkowy Antybiotyk miejscowy + nadtlenek benzoilu
    Tretynoina, adapalen lub tazaroten
    Kwas azelainowy
    Dodać antybiotyk doustny, jeśli leczenie
    miejscowe nie jest satysfakcjonujące
    Grudkowo-krostkowy ze stanem zapalnym Antybiotyk doustny + nadtlenek benzoilu + antybiotyk miejscowy
    Dołączyć tretynoinę, tazaroten lub adapalen,
    kiedy zmniejszy się stan zapalny
    Wycofać się z leczenia antybiotykiem doustnym,
    gdy stan skóry znacznie się poprawi
    Ropowiczy Izotretynoina doustnie

    Tabela 5. Hamowanie mechanizmów patofizjologicznych trądziku
    Mechanizmy patofizjologiczne trądziku Rodzaj terapii
    Hyperkeratynizacja

    Tretynoina, adapalen, tazaroten
    Kwas azelainowy
    Kwas salicylowy
    Izotretynoina doustna
    Nadprodukcja łoju
    Doustne leki antykoncepcyjne
    Izotretynoina
    Namnażanie bakterii

    Nadtlenek benzoilu
    Antybiotyki miejscowe lub doustne
    Kwas azelainowy
    Tretynoina, adapalen, tazaroten
    Izotretynoina doustna
    Stan zapalny Antybiotyki miejscowe i doustne
    Kwas azelainowy

    Piśmiennictwo
    1. Sidbury R., Paller A. S.: The diagnosis and management of acne. Pediatr. Ann. 2000, 29 (1), 17-24.
    2. Błaszczyk-Kostanecka M., Chodynicka B., Gliński W. i wsp.: Trądzik pospolity: patogeneza i zasady leczenia. Przegl. Dermatol. 1998, 85 (1), 3-19.
    3. Braun-Falco O., Plewing G., Wolff H. H. i in.: Dermatology , Springer Verlag, 2000, 1053-1071.
    4. Cunliffe W. J., Seukeran D. C.: Acne. W: European Handbook of Dermatological Treatments. Katsambas A. D., Lotti T. M. (red.), Springer Verlag, 2000, 1-10.
    5. Johnson B. A., Nunley J. R.: Topical therapy for acne vulgaris. How do you choose the best drug for each patient? Postgrad. Med. 2000, 107 (3), 69-80.
    6. Gibson J. R.: Rationale for the development of new topical treatments for acne vulgaris. Cutis. 1996, 57 (Suppl. 1), 13-19.
    7. Gollnick H., Schramm M.: Topical drug treatment in acne. Dermatology. 1998, 196 (1), 119-125.
    8. Healy E., Simpson N.: Acne vulgaris. B.M.J. 1994, 308 (6932), 831-833.
    9. Leyden J. J., Shalita A. R.: Rational therapy for acne vulgaris: an update on topical treatment. J. Amer. Acad. Dermatol. 1986, 15 (4 Pt 2), 907-915.
    10. Cunliffe W. J.: A new topical retinoid – why a new topical acne therapy? Br. J. Dermatol. 1998, 139 (Suppl. 52), 1-2.
    11. Cunliffe W. J., Caputo R., Dreno B. i wsp.: Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acne vulgaris: Europe and U.S. multicenter trials. J. Am. Acad. Dermatol. 1997, Suppl. 36 (6 Pt 2), 126-134.
    12. Kakita L.: Tazarotene versus tretinoin or adapalene in the treatment of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43 (2 Pt 3), S51-54.
    13. Lucky A. W., Cullen S. I., Funicella T. i wsp.: Double-blind, vehicle-controlled, multicenter comparison of two 0.025% tretinoin creams in patients with acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 1998, Suppl. 38 (4), S24-30.
    14. Weiss J. S.: Current options for the topical treatment of acne vulgaris. Pediat. Dermatol. 1997, 14 (6), 480-488.
    15. Webster G.: Combination azelaic acid therapy for acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43 (2 Pt 3), 47-50.
    16. Shaw J. C: Antiandrogen and hormonal treatment of acne. Dermatol. Clin. 1996, 14 (4), 803-811.
    17. Meigel W. N.: How safe is oral isotretinoin? Dermatology 1997, 195 (Suppl. 1), 22-28.
    18. Falk E. S., Stenvold S. E.: Long-term effects of isotretinoin in the treatment of severe nodulocystic acne. Riv. Eur. Sci. Med. Farmacol. 1992, 14 (4), 215-220.
    19. Mills C. M., Marks R.: Adverse reactions to oral retinoids. An update. Drug Saf. 1993, 9 (4), 280-290.
    20. Sutton J. D.: Overdose of isotretinoin. J. Am. Acad. Dermatol. 1983, 9 (4), 600.