Kliniczny podział grzybicy paznokci

Dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa

prof. Roman Nowicki

Dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa (DLSO – Distal and Lateral Subungual Onychomycosis) – najczęstsza postać grzybicy paznokci. Infekcja rozpoczyna się od dystalnych lub bocznych brzegów paznokcia i stopniowo zajmuje płytkę dośrodkowo. Występuje przeważnie w obrębie stóp i jest wywoływana przez dermatofity, głównie T. rubrum i pleśnie [24].


Fot. 1. Całkowicie dystroficzna grzybica paznokci (TDO)
Proces degradacji keratyny paznokci jest wynikiem łącznego działania procesów enzymatycznych i mechanicznych. Dzięki właściwościom enzymatycznym, dermatofity mogą wolno rozkładać keratynę i penetrować w głąb płytki paznokciowej [16, 28]. Pod wpływem procesów fermentacyjnych dochodzi do wytworzenia gazów, powstających wzdłuż nici grzyba. Powstaje charakterystyczna sieć kanałów, tzw. siatka poprzeczna (transversenet) [29]. Początkowo płytka oddziela się od łożyska (onycholiza) przyjmując białe (leukonychia) lub żółtawo-kremowe zabarwienie (chromonychia). Paznokieć staje się nieprzezroczysty, nierówny, kruchy i łamliwy. Następnie dochodzi do nadmiernego rogowacenia podpaznokciowego (keratosis subungualis) i pogrubienia płytki (pachyonychia). Nieleczona DLSO prowadzi do rozwoju całkowitej dystrofii paznokci [30].

Tab. 3. Przyczyny onychodystrofii płytek paznokciowych
Czynniki miejscowe Choroby skóry Czynniki ogólne Leki

urazy łuszczyca niedokrwistość (niedobór żelaza) retinoidy
zawodowe wyprysk wyniszczenie sole złota

onychotillomania AZS przewlekłe choroby stawów (rąk i stóp) Kaptopril

onychofagia liszaj płaski hemodializa Diltiazem

związki chemiczne choroba Dariera niedoczynność i nadczynność tarczycy Penicylamina
alkaliczne łysienie plackowate neuropatie Fluorouracyl

detergenty pęcherzyca osteoporoza Nifedypina

oleje kiła niewydolność krążenia obwodowego Fenylbutazon

rozpuszczalniki brodawki zwykłe skaza moczanowa
ciąża
niedobór witamin A, C i B6
Praktolol
Werapamil
witamina A

Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa
Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa (PSO – Proximal Subungual Onychomycosis) – grzybica obserwowana jest częściej w obrębie paznokci rąk (fot. 2.). Wprzeciwieństwie do DLSO patogeny grzybicze wnikają pod obrąbek naskórkowy (cuticula),


Fot. 2. PSO proksymalna onychomikoza podpaznokciowa
następnie zajmują macierz (matrix) i w końcu przechodzą do płytki paznokciowej. PSO może występować jako postać pierwotna i wtórna. Postać pierwotna występuje rzadko i wywoływana jest zwykle przez T. rubrum. Postać wtórna, wywoływana grzybami drożdżopodobnymi, związana jest często z urazem, cukrzycą, chorobą Raynauda, chorobami o podłożu autoimmunologicznym i zaburzeniami hormonalnymi [25, 31]. PSO poprzedzona jest zwykle zapaleniem wałów paznokciowych (paronychia). Rogowacenie podpaznokciowe nie jest tak nasilone, jak w przypadku DLSO [25].

Powierzchowna biała onychomikoza
Powierzchowna biała onychomikoza (SWO – Superficial White Onychomycosis) – ta rzadka postać onychomikozy towarzyszy czesto grzybicy miedzypalcowej stóp (tinea pedis interdigitalis) i pojawia sie prawie wyłącznie w obrebie stóp. Wywoływana jest przewa.- nie zaka.eniami T. mentagrophytes var. interdigitale i rzadziej T. rubrum. Grzyby zajmując powierzchowne warstwy paznokcia mogą prowadzia do erozji płytki. Na grzbietowej powierzchni paznokci widoczne są charakterystyczne kredowo- białe naloty. SWO może współistnieć z DLSO [14].

Onychomikoza wewnątrzpaznokciowa

Onychomikoza wewnątrzpaznokciowa (EO – Endonyx Onychomycosis) – jest ostatnio rozpoznaną postacią onychomikozy. Grzyby penetrują wewnetrzne warstwy paznokcia bez zajmowania łożyska. Wobec braku infekcji łożyska niewidoczna jest hiperkeratoza podpaznokciowa i onycholiza. Do grzybów, które wywołują ten rodzaj infekcji należą: T. soudanense i T. violaceum [14, 32].

Całkowicie dystroficzna onychomikoza

Całkowicie dystroficzna onychomikoza (TDO – Total Dystrophic Onychomycosis) – może być postacią pierwotną lub wtórną, ostrą lub przewlekłą. Pierwotną postać TDO opisano u pacjentów z przewlekłą kandydozą skórno-śluzówkową (chronic mucocutaneous candidiasis – CMCC). Wtórne zniszczenie płytki paznokciowej może być wynikiem rozwoju DLSO, PSO, SWO i EO. Dochodzi do całkowitej utraty struktury płytki paznokciowej z obecnością nieregularnych mas rogowych pokrywających brodawkujące łożysko paznokcia [30]. U pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną proces ces ten mo.e rozwijaa sie szybko (postaa ostra TDO) [25, 32].